Yanlış İddialar Yasası kapsamında dolandırıcılığı engellemek için hükümet, giderek daha fazla 72 saat kuralına ve Medicare'e bakıyor. Bu kural hastane yöneticileri için baş ağrısı olabilir çünkü geri ödeme için fatura gönderirken kuralları yanlışlıkla ihlal etmek kolaydır.
72 Saat Kuralı ve Medicare
72 saat kuralı, Medicare Prospektif Ödeme Sisteminin (PPS) bir parçasıdır. Kural, hastaneye kaldırılmadan önceki 72 saat içinde gerçekleştirilen ayakta tedavi teşhislerinin veya diğer tıbbi hizmetlerin tek bir faturada toplanması gerektiğini belirtiyor. Kuralı ifade etmenin bir başka yolu da, yatarak tedavi hizmetlerinden sonraki 72 saat içinde gerçekleştirilen ayakta tedavi hizmetlerinin tek bir talep olarak kabul edilmesi ve ayrı ayrı değil, birlikte faturalandırılması gerektiğidir.
72 Saat Kuralı kapsamındaki teşhis hizmetlerine örnekler:
- Laboratuvar çalışması
- Radyoloji
- Nükleer tıp
- CT taramaları
- Anestezi
- Kardiyoloji
- Osteopati hizmetleri
- EKG
- EEG
İlgisiz Teşhis Hizmetleri Dahildir
72 saat kuralının en kafa karıştırıcı yönlerinden biri de ilgisiz ayakta tedavi hizmetlerinin yatarak tedavi cerrahisi ile birleştirilebilmesidir.
Örneğin, bir hastanın hastanenin polikliniğine gittiğini ve bacağına röntgen çektirdiğini varsayalım. Bacağında ağrı hissediyor ve değerlendirilmesi gerekiyor. Bu, diğer taleplerden ayrı olarak kendi başına faturalandırılacak gibi görünüyor. Ancak aynı hastanın daha önceden planlanmış bir yatarak ameliyat için 72 saat içinde hastaneye başvurması durumunda bacak röntgeni de ameliyatla birlikte faturalandırılır. Ameliyatın bacağında olmasına bile gerek yok. Kalp ameliyatı gibi tamamen ilgisiz bir prosedür olabilir. Bu senaryonun önemli kısmı röntgen filminin bir teşhis hizmeti olmasıdır.
Diğer Hizmetler Hariç Tutulabilir
" Tanı hizmetleri" ile "diğer hizmetler" arasındaki ayrım, 72 saat kuralının ve Medicare'in nasıl çalıştığını anlamanın anahtarıdır. İkisi arasındaki farkı görmek için başka bir senaryoya bakalım. Yukarıdaki hasta, bacağında artrit olduğunu öğrendikten sonra ertesi gün fizik tedavi seansı için poliklinik merkezine geliyor. Bacağındaki fizik tedavinin daha önce planlanan kalp ameliyatıyla ilgisi olmadığından fizik tedavi kalp ameliyatından ayrı olarak faturalandırılabilir.
Ancak bu kuralın bir istisnası vardır. Fizik tedavi 72 saat içinde geçirdiği bir ameliyatla ilgili ise fizik tedavi yatarak yapılan ameliyatla bağlantılı olduğundan fizik tedavi birlikte verilir. Aynı hastamızı örnek alırsak, tedavi ameliyat edilen bacağa uygulandığı için acil bacak ameliyatı geçirmesi durumunda terapi paketlenecektir.
Kayıt Tutma
Faturaların doğru şekilde işlendiğinden (ve ödendiğinden) emin olmak için hastanenin uygun kayıtları tutması gerekir. Bu, Medicare'in her hastayı Diagnostik İlgili Grup (DRG) halinde sınıflandırabilmesini sağlar. Gereksinimleri karşılamak için her sağlık faturası aşağıdaki bilgileri içermelidir:
- Teşhis (hastanın hastaneye kaldırılmasının ana nedeni)
- Komplikasyonlar ve Komorbiditeler (ikincil tanı)
- Uygulanan prosedürler
- Hastanın yaşı
- Cinsiyet
- Taburcu düzeni (rutin miydi yoksa hasta nakledildi mi vs.?)
Uyumlu Kalmak
Gördüğünüz gibi, Medicare'e yanlışlıkla iki kez fatura kesmek çok kolaydır. Eğer bir hastane bunu yaparken yakalanırsa büyük cezalara maruz kalacak. Bazı hastaneler, yasaya uygunluğun korunmasına yardımcı olmak amacıyla, gerçekten bir araya getirilmesi gereken ayrı faturaların tespit edilmesine yardımcı olmak amacıyla bilgisayar destekli denetim tekniklerine (CAAT'ler) yöneliyor.
